Yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris alm : .............................................................
1. Nama : .......................... , Umur: ........................... th, Pekerjaan:..........................
Dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya telah memberi kuasa penuh dengan hak
Substitusi
Kepada : ……………………………………………….., Umur: ………… th,
Pekerjaan: …………......…………..…………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………..
Untuk bertindak atas nama
dan guna kepentingan pemberi kuasa, menjual dan atau melepaskan serta
memindahkan segala hak apapun juga yang ada, dan atau dapat dilakukan serta
harus dan boleh dilakukan atas sebidang tanah yang terletak di Desa Cimanyangray,
Kecamatan Gunungkencana, Kabupaten Lebak, terletak pada persil …………………….. kohir
nomor C ..….……………… blok …………….……… Luas…………………………… .M2, dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Tanah milik ………………………………………………………..
Timur : Tanah milik ………………………………………………………..
Selatan : Tanah milik ………………………………………………………..
Barat : Tanah milik ………………………………………………………..
Dan untuk menghadap
pejabat,instansi-instansi,badan-badan,orang-orang,orang menerima dan memberikan
penerangan dan memutuskan dan lain-lain,menandatangani perjanjian-perjanjian
naskah atau surat-surat permohonan lain menerima uang dan untuk menandatangani
kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang sah mengajukan claim-claim atau
lain-lain hal tidak satupun kecualinya dan pada umumnya mengurus dan
menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan kuasa ini dalam arti yang
seluas-luasnya dan ditandatangani diatas materai yang cukup serta dalam keadaan
sehat badan,waras pikiran dan tidak dipaksa oleh siapapun juga.
Gunungkencana, ……………………………………….…
Yang Menerima kuasa Yang memberi kuasa
1………………………………………………( )
2………………………………………………( )
3………………………………………………(
Materai )
4………………………………………………( )
(……………………………….)
5…………………………………………….. .( )
Nomor : ........./Ds-2002/...../2011 Nomor :………………………………………
Tanggal
: …………………………………… Tanggal :………………………………………
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Cimanyangray Camat Kecamatan Gunungkencana
( Parid Ibnu Akhsin ) (………………………………….)
Nip :
0 komentar:
Posting Komentar